关于马蹄足的潘塞缇治疗法 [复制链接]

潘塞缇方法的科学理论基础
潘塞缇方法的科学理论基础
生物学
马蹄足不是胚胎畸形，由正常足演变成马蹄足，一般发生在孕期的第4-6月期间。超声检查很少看到16周以前的胎儿有马蹄足。因此，像先天性髋关节发育不良、先天性脊柱侧弯一样，马蹄足是一种发育性畸形。
跗骨关节的形状改变与跗骨的位置改变有关。前足一定程度的旋前引起跖向高弓足加大，侧面观可见跖骨曲面增加。
马蹄足的胫后肌似乎在腓肠鱼目肌、胫前肌和趾长屈肌的协同下产生过度的拉力；这些肌群正常足短小，腓肠鱼目肌远端有许多含丰富胶元的结缔组织增生，容易向跟腱和深筋膜蔓延。
马蹄足的踝关节内侧面、后面的韧带，跗骨关节韧带非常厚且张力高，因此它们将舟状骨、跟骨限制在内翻、内收位。小腿的肌肉大小与马蹄足的畸形程度成反比；极严重的马蹄足可见腓肠鱼目肌的上三分之一缩小。韧带、肌腱肌肉的胶元过度合成，可能会持续到3-4岁，这会导致马蹄足复发。
在显微镜下可看到新生儿的韧带含有许多纤维和细胞，成束的胶元纤维呈现出波纹状被称为皱折，这种皱折使韧带容易被牵拉，对婴儿韧带的缓慢牵拉不会引起任何损伤。数日后皱折会重新出现，允许进一步被牵拉。这就是手法矫正马蹄足的可行性原理。
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这种潘塞缇（Ponseti）方法特别适合在发展中国家开展，因为它不需要复杂的医疗设备，容易被基层医生掌握，而且花费少、儿童痛苦小。其治疗程序是：每周一次手法纠正，接着打上石膏固定在最大的矫正位置。一般5周左右后，畸形严重，有足下垂的患儿可以考虑做一个简单的跟腱延长手术，再打最后一次石膏，大多数马蹄足畸形即可矫正。此后，孩子需要用夜间支具维持效果，通常2~4岁后，生活可完全正常。  
　　
　　适应对象：

　　9～28个月之间开始治疗，可矫正大多数畸形。9个月以内，尤其是出生后7~10天就开始矫正的患儿，效果最好。

　　潘塞缇（Ponseti）方法对已有僵硬、足严重高弓等病例效果不好，如果打了6~7次石膏后情况仍不改善。表示此方法可能已经失败。

马蹄内翻足是一种先天性足部畸形。主要特征：后足马蹄状，前足内收，距跟关节内翻，弓形足。出生就可以表现出不同程度的畸形和强直。也称之为先天性马蹄内翻足。
马蹄内翻足共分4型：
特发性：僵硬马蹄内翻足，属独立疾病
体位型：在子宫内形成的柔软的马蹄内翻足
神经性：神经系统疾病有关的僵硬的马蹄内翻足，如脊髓脊膜突出
综合性：伴随其他已知综合症出现的僵硬的马蹄内翻足，如关节挛缩

病因学
马蹄内翻足的发病原因目前尚不清楚。原因多样，包括：
子宫内塑形
肌肉病变
神经病变
纤维收缩
骨发育不良（胚胎缺陷）
产前病毒感染
原发性血管缺陷
马蹄内翻足的病因的最新观点包括环境因素和遗传因素。组织学研究支持神经病变导致马蹄内翻足：马蹄内翻足的肌纤维异常。I型肌纤维占优，II型缺乏。这种纤维型和异常纤维群一样占优，其他细胞结构的改变也证明了神经病变是马蹄内翻足的病因。

潘塞缇方法的科学理论基础
潘塞缇方法的科学理论基础

生物力学
对跗骨关节畸形的矫正需要对脚的功能性解剖有清楚的了解。遗憾的是，许多骨科医生对马蹄足的矫正基于错误的假设，他们认为距下关节的旋转有个固定的轴，从前内上方通过跗骨凹陷向后外下方；因此，他们相信如果沿此轴将脚旋前，马蹄足的跟骨内翻和旋后畸形就会得到矫正，其实并非如此。
沿这个假设的轴将脚旋前会加重本已旋前的前足，从而加重马蹄弓形的程度，使内偏的跟骨与距骨相抵抗，结果是破坏后足的结构，跟骨的畸形得不到矫正。
马蹄足的畸形多数发生在跗骨。这些由软骨构成的跗骨，出生时多数是位于过度屈曲、内收、内翻位；距骨于严重的跖屈位，其颈部向内、向跖屈方向偏转，头部呈契状；舟骨向内侧移位，靠近内踝，与距骨头的内侧面构成关节；跟骨在距骨下内收、内翻位。
无论是正常的足还是马蹄足，均不存在一个单一的跗骨可以沿其旋转的轴。跗骨关节功能上是相互依存的，任何一块跗骨的活动都会引起相邻骨骼的移动，其活动度取决于关节面的形状和交错韧带的方位与结构，每一个关节都有其特定的活动模式。因此，要矫正马蹄足跗骨内移和内翻，必须同时将舟骨、骰骨、跟骨逐渐向外侧移之后，，才能将它们外翻至中立位。因为紧张的跗韧带是可以被逐渐拉长的，所以这些移动是可行的。
马蹄足的矫正是通过将旋后位的足外展，同时给距骨头的外侧面施加一个相反的力以避免距骨旋转而达到的；用良好成型的石膏将脚保持在矫正的位置，对韧带的牵拉不应超过自然允许的量，5天后可再次牵拉达到更大的矫正角度。
因为新生结缔组织、软骨和骨骼的特性，每次更换石膏时，骨骼和关节都会被再次成型，这是骨对机械性刺激的反应。
在打最后一次石膏之前，可能有必要对跟腱做精皮切断以保证彻底矫正内翻。跟腱延伸性不如跗韧带好，它是由非伸展性的、紧厚的、少细胞的胶元束组成。最后一次石膏要保留三周，以保证新生的跟腱在合适的长度并且减少疤痕组织。因此，跗骨关节应该已经被矫正到正确的位置。
总之，5-6次石膏后，多数马蹄足应该得到矫正，多数情况下还需要跟腱切断，这方法会使脚变得强壮、灵活，脚掌着地。35年的随访研究结果显示，脚的功能良好且无疼痛。
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潘塞缇治疗方法概述
1.马蹄足可以分类吗？
可以，有了明确的分类，易于沟通和理解这方法。
未曾治疗型：8岁以下的马蹄足
治愈型：经潘塞缇方法治愈的
复发型：治愈后又复发的前足旋后和马蹄后足
僵硬型：伴随其它综合症出现的僵硬马蹄足，如多发性关节畸形
非典型：足短、粗和僵硬，足底和踝关节后有深凹陷，第一跖骨短，MTP关节过伸。
2.潘塞缇方法如何矫正马蹄足的畸形？
请记住，马蹄足的畸形基本上都有距骨变形和舟骨向内侧移位。
潘塞缇方法说明了矫正过程的机理，当脚沿距骨头旋转时，所有部分都得到矫正这些都是发生在打石膏的过程中。
3.应在何时开始用潘塞缇方法治疗？
若有可能，应在出生后7-10天即开始。在九个月之前用潘塞缇方法，大多数马蹄足都能得到矫正。
4.若患者于初期使用潘塞缇方法，通常需要打几次石膏？
每周一次手法矫正，接着打上石膏，一般六周就能矫正大多数的马蹄足畸形，若6-7次石膏后仍未得到矫正，这表示此方法可能已经失败。
5.治疗时间拖延到什么时候潘塞缇方法仍然有效？
婴儿在九个月大之前开始治疗，效果最好，如果在9-28个月之间开始治疗，仍然可以矫正全部或多数畸形。
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6.潘塞缇方法对陈旧性马蹄足有帮助吗？
到幼儿期才治疗的马蹄足，开始时可以使用潘塞缇方法治疗，但多数仍需要做手术矫正；使用了潘塞缇方法治疗的，可能比那些没有使用的，手术规模要简单些。
7.经潘塞缇方法治疗的马蹄足儿童，成长后预计会怎样？
患者若只是单侧马蹄足，患侧足会比健侧略短（平均1.3厘米）或略细（平均0.4厘米）；下肢的长度无影响，患腿可能略细（平均2.3厘米）。患足应该强壮、灵活、无痛。
8.父母患马蹄足，其子女患病的几率是多少？
若父母其中一方有马蹄足，子女患病的几率为3%-4%；若父母双方均有马蹄足，子女患病的几率则增至30%。
9潘塞缇方法与手术方法比较有何优劣？
手术可以改善马蹄足的外观，但它不能防止复发的问题，更重要的是，关于手术治疗方法没有长期随访的研究结果报道。有足外科医生表示，曾经接受手术矫正的马蹄足病人，他们成长后，脚往往会变得僵硬、疼痛并且软弱无力。
10.如果潘塞缇方法失败并需要做手术，这可能性有多大？
潘塞缇方法能否成功，要视乎脚的僵硬程度、医生的经验和家长的配合。多数情况下，潘塞缇方法成功率超过90%。若患脚僵硬并且脚掌和踝关节横纹很深、足严重高弓和腓肠鱼目肌伴有纤维化，则这方法极有可能失败。
11.潘塞缇方法对治疗僵硬型马蹄足有效吗？
先天性关节畸形症、脊柱裂、Larsen综合症都是可以应用潘塞缇方法。治疗效果虽然不如单纯马蹄足的效果好，但是仍能发挥它的优越性。首先，马蹄足可以用潘塞缇方法得到矫正，跟腱切断术可视乎需要；另外，严重的马蹄足给潘塞缇方法治疗后，即使只是部分矫正，这也可以简化手术过程，改善皮肤切口的愈合能力。
多关节挛缩性的马蹄足是最难矫正的，通常需要先经皮下切断跟腱，然后才可以用手法矫正。由于关节囊后部的严重挛缩，矫正跟骨畸形不是首要考虑的问题，手术可能是必须的。
12.潘塞缇方法对脊髓发育不良的马蹄足是否有帮助？
对脊髓发育不良伴随的马蹄足进行矫正时，由于患童足部失去感觉，首先考虑的是手法矫正和打石膏时的用力方向问题；医生需根据对有感觉孩子进行矫正单纯性马蹄足时的用力经验，手法矫正时要仔细，可能需要多打几次石膏，用力要轻柔，避免在骨突出部位压力太大，这一点对其他孩子也是如此。
13.潘塞缇方法能否治疗复杂型马蹄足？
经验证明，如果马蹄足患者曾经给没有经验的医生进行手法和石膏矫正，即使未能治愈，之后再使用潘塞缇方法，患者仍然可以给成功治疗的。
14.马蹄足复发有哪些表现？
患者的足会逐渐出现旋后和马蹄。
15.马蹄足的矫正通常分几个步骤？
多数马蹄足只须经简单的手法矫正，然后打石膏固定在最大的矫正位置，就能矫正。一般5次石膏后，内偏及足弓就得到矫正；几乎所有的病例都要经皮跟腱切断术以彻底纠正马蹄后足；然后打最后一次石膏并保持三周；再夜间穿戴脚外展支俱以保持矫正效果，夜间支俱通常需要用到孩子2-4岁。使用这处理方法矫正过的足灵活、有力并无痛，生活完全正常。
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潘塞缇方法细节

1.开始时需要打4-5次石膏
出生后尽早开始，打石膏时让婴儿和家长感到舒适，进行手法矫正和石膏过程中给婴儿喝奶。如可能的话，由骨科医生操作。
2.纠正高弓足
将前足与后足的位置进行排列以纠正高弓足。高弓足畸形指足内侧弓起的弧度，它是由于前足相对于后足旋前造成的。新生儿的高弓足通常比较柔顺，只需将前足旋后就能达到足弓的正常弧度。将前足旋后，从脚掌面看足弓既不过高也不平坦。将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外展以纠正足内旋、内翻是必须的。
3.手法复位
手法复位包括稳定距骨头将足外展；将距骨头定位后，马蹄足的所有畸形部分都同时得到矫正，踝关节的跖屈除外。距骨头是所有矫形的支点。
4.距骨头的准确定位
这一步是关键。首先一只手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住脚趾和脚掌；然后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头；因为舟骨向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；跟骨的前部在距骨头的下方可以被触及。
另一只手将前足在旋后位向外侧移，你会感到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动。
5.固定距骨
拇指放在距骨头上，将其固定，并作为足外展的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外展，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。

6.手法复位
将旋后的脚外展，拇指始终固定距骨头，在婴儿耐受的情况下尽量将脚外展，在适当用力的情况下保持该位置60秒，然后放松。随着异常位置被纠正，舟骨和跟骨的前部侧向活动增加。4-5次石膏后应该达到完全矫正，特别僵硬的可能需要多打几次石膏。一定不要将脚旋前。
7.二、三、四次石膏
在此治疗阶段，内收和内翻应该已经被完全矫正。用手触摸时可以感觉到内踝与舟骨粗隆之间的距离，随着舟骨位置的矫正，距离逐渐增大。马蹄畸形纠正后，内踝与舟骨粗隆之间的距离大约1.5-2厘米之间，舟骨应位于距骨头的前面。同样在舟骨下面的跟骨前结节向外侧移位的距离是跟距角增加的指征，即后足内翻的矫正程度。
8.每次石膏后都有改善
内收和内翻：第一次石膏纠正了高弓足和内收；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏到第四次石膏后，矫正了内收和内翻。
跖屈：随着内收和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外展时会自然背屈。在跟骨内翻没有得到矫正时，不要试图矫正跖屈。
9.第四次就、石膏矫正后脚的外观
高弓足、内收、内翻被完全矫正，跖屈有改善，但尚未完全纠正，经皮跟腱切断是必须的。对于脚不是特别僵硬的病例，跖屈可能通过多大一次石膏解决，而不用做跟腱切断手术；若可疑时，最好还是做手术。

Ponseti方法的石膏技术和须知

石膏技术是潘塞缇方法成功的关键，那些有过给马蹄足打石膏经验的人可能比初学者在学习这技术时感到更困难。我们推荐使用普通石膏，因为它比玻璃纤维经济并且容易成型。
打石膏的步骤
先手法矫形  每次打石膏之前，都要用手法将脚的位置摆正，后足跟不要固定允许跟骨随足外展。
石膏内衬    在腿上包一层薄垫作为石膏的内衬，要尽量薄以保证石膏能准确成型。打石膏石握住脚趾，对舟骨头的对侧加力，使脚尽量保持在矫正的位置。
打石膏      先打膝下，然后向上延伸至大腿。开始时在脚趾处绕3-4圈，然后向上至大腿。石膏要平坦均匀，在绕到足跟上方时要稍多用力拉石膏。要始终握住脚趾，石膏可以绕到握着脚趾的手上，以保证脚趾处有足够的空间。
石膏成型    不要用力用强力将石膏成型，要均匀轻柔。
            不要在距骨头上用拇指持续加压，而是要用力和放松反复进行以避免皮肤压力过大。在距骨头处成型时，要将脚固定在被矫正的位置。注意，左手的拇指在距骨头处成型时，右手对前足旋后成型。足弓处成型，注意既不要扁平也不要呈摇摆畸形。通过在跟骨结节的上方加压给足后跟塑型。踝要很好地塑型。在手法矫正或打石膏的过程中始终不要触及跟骨。成型的过程是动态的过程，不要在任何一个地方持续加压，在石膏变硬之前一直用手指做成型的移动。
将石膏上至大腿  在大腿处可多加几层垫避免皮肤不适，石膏在膝的可来回多走几层以加强力度，并且避免腘窝处石膏太厚，给拆石膏造成麻烦。
修剪石膏    保留脚掌的石膏以支撑脚趾，将脚背的石膏剪至跖趾关节处，在石膏上做标记；先从中心处剪，然后再两侧剪断，就可以去除脚背的石膏，让所有脚趾能完全伸展。注意第一次石膏后的外观：脚于跖屈位，前足充分暴露.

拆石膏
在下一次打石膏之前才拆掉上一次的石膏。避免因中间间断，影响矫正的效果。拆石膏虽然可以用石膏锯，但是我们建议用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易割伤皮肤。先将石膏浸在水中20分钟，然后用湿布包裹直至拆除。这个过程家长可以在去医院前在家中做。用石膏刀，斜行切开以避免损伤皮肤；先将膝上的部分拆开，然后再拆开膝下的部分。

决定是否做手术

在跟骨于距骨下达到了外展时，需要决定是否做经皮跟腱切断术，以获得脚的背屈。有了脚的外展位，就能比较安全的获得背屈位，而不至于在胫跟之间挤压石膏，如果尚不满意，应再多打一两次石膏。
充分外展的指征
    在实施手术之前，必须确定足要能够在充分外展的情况下背屈0-5度。
    充分外展的最佳征象是，当跟骨从距骨下方外展出来时，能触到跟骨的前突。足与胫骨在冠状面最大外展角可达60度。
    可以通过触及跟骨后缘，得知其是否在中间位或轻度外翻位。
    切记，马蹄足是三维的畸形，这些畸形必须同时纠正。足畸形只有跟骨在距骨头下外展时才能够得到纠正，一定不要把足旋前。
结果
在完成整个石膏疗程后，脚的外观在走路时与正常比较似乎外展过度。实际上不是矫正过度，而是正常的最大外展位。这种充分正常的外展，可以避免畸形复发，而不会导致矫正过度或出现旋前足。

纠正跖屈及第五次石膏

适应症
确保满足纠正跖屈的指征。
经皮跟腱切断
在诊室内安排。
家长准备
给家长解释手术过程，有时需要给孩子一些轻微镇静剂。
器械
选用11或15号手术刀，或其它小刀片如眼科手术刀。
备皮
助手一手握住脚趾，一手握住大腿，将脚的内、后、外侧消毒。
麻醉
在肌腱处小量局麻。注意，麻醉过多可使肌腱触诊困难，增加手术过程的难度。
跟腱切断
在跟骨上方约1.5厘米处做切口，助手把脚固定在最大的背曲位。不要切到跟骨的软骨。切到跟腱时会有“弹跳感”。术后背屈可以增加20-25度。
术后打石膏
打第五次石膏时，脚相对于踝关节的冠状面外展60-70度。注意脚相对于大腿在最大外展位和过矫正的位置，不能旋前。该石膏保持3周。
拆石膏
3周后，拆掉石膏；注意矫正后的位置，可以获得30度的背屈，畸形完全被纠正，手术疤痕极小，接下来可以应用支俱。